申请人（具体内容见附注）：                                                                                    

被申请人（具体内容见附注）：                                                                                        

仲裁请求事项：                                                                                                       

事实和理由：                                                                                                          

证据和证据来源，证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真号码等）                                                         

                                                            

     此致

衢州仲裁委员会

                                 申请人（签名或盖章）         
年     月     日

附：1、本书副本      份

       2、物    证      件

       3、书    证      件

注：1、本书供公民、法人或其他组织提出仲裁申请时用，除签名处用钢笔书写，其余内容请一律采用打印的形式。

       2、“申请人”“被申请人”栏是公民的应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位地址及电话、家庭通讯地址及电话；是法人或其他组织的应写明法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务及电话等。

       3、申请人或被申请人为两个以上的，应写明各个申请人或被申请人的基本情况。

       4、事实、理由、证据部分空格部分不够用时，可增加中页。

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